Vijesti

Pitanje: Norepinefrin je lijek visoke dostupnosti koji se primjenjuje intravenozno (IV) kao kontinuirana infuzija. To je vazopresor koji se obično titrira kako bi se održao adekvatan krvni tlak i perfuzija ciljnih organa kod kritično bolesnih odraslih i djece s teškom hipotenzijom ili šokom koji traje unatoč adekvatnoj rehidraciji tekućine. Čak i manje pogreške u titraciji ili dozi, kao i kašnjenja u liječenju, mogu dovesti do opasnih nuspojava. Multicentrični zdravstveni sustav nedavno je poslao ISMP-u rezultate analize uobičajenih uzroka (CCA) za 106 pogrešaka norepinefrina koje su se dogodile 2020. i 2021. godine. Istraživanje više događaja pomoću CCA omogućuje organizacijama prikupljanje uobičajenih uzroka i ranjivosti sustava. Podaci iz programa izvješćivanja organizacije i pametnih infuzijskih pumpi korišteni su za identifikaciju potencijalnih pogrešaka.
ISMP je 2020. i 2021. godine primio 16 izvješća povezanih s noradrenalinom putem Nacionalnog programa za prijavu pogrešaka u lijekovima ISMP-a (ISMP MERP). Otprilike trećina tih izvješća bavila se opasnostima povezanim sa sličnim nazivima, oznakama ili pakiranjima, ali zapravo nisu prijavljene nikakve pogreške. Objavili smo izvješća o sedam pogrešaka pacijenata koji su uzimali noradrenalin: četiri pogreške u doziranju (16. travnja 2020.; 26. kolovoza 2021.; 24. veljače 2022.); jedna pogreška u netočnoj koncentraciji; jedna pogreška u netočnoj titraciji lijeka; slučajni prekid infuzije noradrenalina. Svih 16 ISMP izvješća dodano je u multicentrični zdravstveni sustav CCA (n=106), a združeni rezultati (N=122) za svaki korak u procesu uporabe droga prikazani su u nastavku. Prijavljena pogreška uključena je kako bi se pružio primjer nekih uobičajenih uzroka.
Propisivanje. Utvrdili smo nekoliko uzročnih čimbenika povezanih s pogreškama u propisivanju, uključujući nepotrebnu upotrebu oralnih naredbi, propisivanje norepinefrina bez upotrebe skupova naredbi te nejasne ili nesigurne ciljeve i/ili parametre titracije (osobito ako se ne koriste skupovi naredbi). Ponekad su propisani parametri titracije prestrogi ili nepraktični (npr. propisani priraštaji su preveliki), što medicinskim sestrama otežava pridržavanje pri praćenju krvnog tlaka pacijenta. U drugim slučajevima, liječnici mogu propisati doze na temelju težine ili bez težine, ali to je ponekad zbunjujuće. Ovo propisivanje lijekova "iz kutije" povećava vjerojatnost da će liječnici u daljnjem toku napraviti pogreške, uključujući pogreške u programiranju pumpe, budući da su u biblioteci pumpi dostupne dvije mogućnosti doziranja. Osim toga, prijavljena su kašnjenja koja su zahtijevala pojašnjenje narudžbe kada su narudžbe za propisivanje uključivale upute za doziranje na temelju težine i bez težine.
Liječnik traži od medicinske sestre da napiše recept za norepinefrin za pacijenta s nestabilnim krvnim tlakom. Medicinska sestra je unijela recept točno onako kako joj je liječnik usmeno naredio: 0,05 mcg/kg/min IV titrirano do ciljanog srednjeg arterijskog tlaka (MAP) iznad 65 mmHg. No, liječničke upute za doziranje miješaju eskalaciju doze koja nije temeljena na težini s maksimalnom dozom temeljenom na težini: titrirati brzinom od 5 mcg/min svakih 5 minuta do maksimalne doze od 1,5 mcg/kg/min. Pametna infuzijska pumpa organizacije nije mogla titrirati dozu od mcg/min do maksimalne doze temeljene na težini, mcg/kg/min. Ljekarnici su morali provjeriti upute s liječnicima, što je dovelo do kašnjenja u pružanju skrbi.
Priprema i distribucija. Mnoge pogreške u pripremi i doziranju uzrokovane su prekomjernim opterećenjem ljekarne, što je pogoršano time što ljekarničko osoblje zahtijeva infuzije noradrenalina maksimalne koncentracije (32 mg/250 ml) (dostupno u ljekarnama s formulacijom 503B, ali nije dostupno na svim lokacijama). To dovodi do obavljanja više zadataka istovremeno i umora. Drugi uobičajeni uzroci pogrešaka u izdavanju uključuju naljepnice noradrenalina skrivene u svjetlosno nepropusnim vrećicama i nedostatak razumijevanja hitnosti izdavanja od strane ljekarničkog osoblja.
Koinfuzija norepinefrina i nikardipina u tamnoj jantarnoj vrećici pošla je po zlu. Kod tamnih infuzija, sustav za doziranje ispisao je dvije naljepnice, jednu na samoj infuzijskoj vrećici, a drugu na vanjskoj strani jantarne vrećice. Infuzije norepinefrina nenamjerno su stavljene u jantarne paketiće s oznakom "nikardipin" prije distribucije proizvoda za upotrebu različitim pacijentima i obrnuto. Pogreške nisu uočene prije izdavanja ili doziranja. Pacijent liječen nikardipinom primio je norepinefrin, ali nije uzrokovao dugoročnu štetu.
administrativne pogreške. Uobičajene pogreške uključuju pogrešku u dozi ili koncentraciji, pogrešku u brzini i pogrešku u lijeku. Većina tih pogrešaka posljedica je netočnog programiranja pametne infuzijske pumpe, dijelom zbog prisutnosti odabira doze u biblioteci lijekova, i prema težini i bez nje; pogreške u pohranjivanju; spajanje i ponovno spajanje prekinutih ili obustavljenih infuzija pacijentu koji je započeo pogrešnu infuziju ili nije označio linije i nije ih slijedio prilikom pokretanja ili nastavka infuzije. Nešto je pošlo po zlu u hitnim prijemima i operacijskim salama, a kompatibilnost pametne pumpe s elektroničkim zdravstvenim kartonima (EHR) nije bila dostupna. Prijavljena je i ekstravazacija koja dovodi do oštećenja tkiva.
Medicinska sestra je davala norepinefrin prema uputama brzinom od 0,1 µg/kg/min. Umjesto programiranja pumpe za isporuku 0,1 mcg/kg/min, medicinska sestra ju je programirala za isporuku 0,1 mcg/min. Kao rezultat toga, pacijent je primio 80 puta manje norepinefrina nego što je propisano. Kada je infuzija postupno titrirana i dosegla brzinu od 1,5 µg/min, medicinska sestra je procijenila da je dosegla propisanu maksimalnu granicu od 1,5 µg/kg/min. Budući da je pacijentov prosječni arterijski tlak još uvijek bio abnormalan, dodan je drugi vazopresor.
Zalihe i skladištenje. Većina pogrešaka javlja se prilikom punjenja automatskih ormarića za izdavanje (ADC) ili promjene bočica norepinefrina u kodiranim kolicima. Glavni razlog za ove pogreške u zalihama je isto označavanje i pakiranje. Međutim, utvrđeni su i drugi uobičajeni uzroci, poput niskih standardnih razina infuzija norepinefrina u ADC-u koje nisu bile dovoljne za potrebe odjela za njegu pacijenata, što je dovodilo do kašnjenja liječenja ako su ljekarne morale nadoknađivati ​​infuzije zbog nestašica. Nemogućnost skeniranja barkoda svakog proizvoda norepinefrina tijekom skladištenja ADC-a još je jedan čest izvor pogreške.
Ljekarnik je greškom ponovno napunio ADC otopinom norepinefrina od 32 mg/250 ml pripremljenom u ljekarni, koja se nalazi u ladici s premiksom od 4 mg/250 ml proizvođača. Medicinska sestra naišla je na pogrešku prilikom pokušaja primanja infuzije od 4 mg/250 ml norepinefrina iz ADC-a. Barkod na svakoj pojedinačnoj infuziji nije skeniran prije stavljanja u ADC. Kada je medicinska sestra shvatila da se u ADC-u nalazi samo vrećica od 32 mg/250 ml (trebala bi biti u rashladnom dijelu ADC-a), zatražila je ispravnu koncentraciju. Infuzijske otopine norepinefrina od 4 mg/250 ml nisu dostupne u ljekarnama zbog nedostatka proizvođačevih pakiranja od 4 mg/250 ml, što je rezultiralo kašnjenjima u miješanju i pomoći pri infuziji.
monitor. Nepravilno praćenje pacijenata, titracija infuzija norepinefrina izvan parametara redoslijeda i nepredviđanje kada je potrebna sljedeća infuzijska vrećica najčešći su uzroci pogrešaka u praćenju.
Umirućoj pacijentici kojoj je naloženo da se "ne reanimira" ubrizgava se norepinefrin kako bi se njezina obitelj mogla oprostiti. Infuzija norepinefrina je završila, a u ADC-u nije bilo rezervne vrećice. Medicinska sestra je odmah nazvala ljekarnu i zatražila novu vrećicu. Ljekarna nije imala vremena pripremiti lijek prije nego što je pacijentica preminula i oprostila se od obitelji.
Opasnost. Sve opasnosti koje nisu rezultirale pogreškom prijavljuju se ISMP-u i uključuju slično označavanje ili nazive lijekova. Većina izvješća ukazuje na to da su pakiranje i označavanje različitih koncentracija infuzija norepinefrina koje isporučuju vanjski izvođači 503B gotovo identični.
Preporuke za sigurnu praksu. Prilikom razvoja ili revizije strategije vaše ustanove za smanjenje pogrešaka u sigurnoj uporabi infuzija norepinefrina (i drugih vazopresora) uzmite u obzir sljedeće preporuke:
Granična koncentracija. Standardizirano za ograničen broj koncentracija za liječenje pedijatrijskih i/ili odraslih pacijenata. Navedite ograničenje težine za najkoncentriraniju infuziju koja će biti rezervirana za pacijente s ograničenjem tekućine ili kojima su potrebne veće doze norepinefrina (kako bi se smanjile promjene vrećica).
Odaberite metodu jednog doziranja. Standardizirajte recepte za infuziju norepinefrina na temelju tjelesne težine (mcg/kg/min) ili bez nje (mcg/min) kako biste smanjili rizik od pogreške. Inicijativa za sigurnosne standarde Američkog društva farmaceuta zdravstvenog sustava (ASHP)4 preporučuje korištenje jedinica doziranja norepinefrina u mikrogramima/kg/minuti. Neke bolnice mogu standardizirati dozu na mikrograme po minuti ovisno o preferencijama liječnika - obje su prihvatljive, ali dvije mogućnosti doziranja nisu dopuštene.
Zahtijeva propisivanje prema standardnom predlošku narudžbe. Zahtijeva recept za infuziju norepinefrina korištenjem standardnog predloška narudžbe s obaveznim poljima za željenu koncentraciju, mjerljivu ciljnu titraciju (npr. sistolički krvni tlak, sistolički krvni tlak), parametre titracije (npr. početnu dozu, raspon doze, jedinicu povećanja i učestalost doziranja) prema gore ili dolje, put primjene i maksimalnu dozu koja se ne smije prekoračiti i/ili treba pozvati liječnika. Zadano vrijeme obrade treba biti "stat" kako bi ove narudžbe imale prednost u redu čekanja ljekarne.
Ograničite usmene naloge. Ograničite usmene naloge na stvarne hitne slučajeve ili kada liječnik fizički nije u mogućnosti unijeti ili napisati elektronički nalog. Liječnici moraju sami poduzeti mjere osim ako postoje olakotne okolnosti.
Kupujte gotove otopine kada su dostupne. Koristite koncentracije prethodno pomiješanih otopina norepinefrina od proizvođača i/ili otopine koje su pripremili dobavljači trećih strana (kao što je 503B) kako biste smanjili vrijeme pripreme u ljekarni, smanjili kašnjenja u liječenju i izbjegli pogreške u formulaciji u ljekarni.
diferencijalna koncentracija. Razlikujte različite koncentracije tako što ćete ih vizualno razlikovati prije doziranja.
Osigurati odgovarajuće razine ADC-a. Opskrbiti se ADC-om i osigurati odgovarajuće infuzije norepinefrina kako bi se zadovoljile potrebe pacijenta. Pratiti upotrebu i prilagoditi standardne razine prema potrebi.
Stvorite procese za šaržnu obradu i/ili miješanje na zahtjev. Budući da miješanje neiskorištene maksimalne koncentracije može potrajati, ljekarne mogu koristiti razne strategije za davanje prioriteta pravovremenoj pripremi i isporuci, uključujući doziranje i/ili komprimiranje kada se spremnici isprazne unutar nekoliko sati, što je potaknuto mjestom skrbi ili je potrebno pripremiti obavijesti e-poštom.
Svako pakiranje/bočica se skenira. Kako biste izbjegli pogreške tijekom pripreme, distribucije ili skladištenja, skenirajte barkod na svakoj vrećici ili bočici za infuziju norepinefrina radi provjere prije pripreme, distribucije ili skladištenja u ADC-u. Barkodovi se mogu koristiti samo na naljepnicama koje su izravno pričvršćene na pakiranje.
Provjerite naljepnicu na vrećici. Ako se tijekom rutinske provjere doziranja koristi vrećica nepropusna za svjetlost, infuziju norepinefrina treba privremeno ukloniti iz vrećice radi testiranja. Alternativno, prije testiranja preko infuzije stavite vrećicu za zaštitu od svjetlosti i odmah nakon testiranja stavite je u vrećicu.
Izradite smjernice. Utvrdite smjernice (ili protokol) za titraciju infuzije norepinefrina (ili drugog titriranog lijeka), uključujući standardne koncentracije, sigurne raspone doza, tipična povećanja titracijske doze, učestalost titracije (minute), maksimalnu dozu/brzinu, početnu vrijednost i potrebno praćenje. Ako je moguće, povežite preporuke s redoslijedom titracije u Registar lijekova (MAR).
Koristite pametnu pumpu. Sve infuzije norepinefrina daju se i titriraju pomoću pametne infuzijske pumpe s omogućenim Sustavom za smanjenje pogrešaka u dozi (DERS) kako bi DERS mogao upozoriti zdravstvene djelatnike na potencijalne pogreške u propisivanju, izračunu ili programiranju.
Omogućite kompatibilnost. Gdje je to moguće, omogućite dvosmjernu pametnu infuzijsku pumpu koja je kompatibilna s elektroničkim zdravstvenim kartonima. Interoperabilnost omogućuje prethodno punjenje pumpi provjerenim postavkama infuzije koje je propisao liječnik (barem na početku titracije), a također povećava svijest ljekarnika o tome koliko je preostalo u titriranim infuzijama.
Označite vodove i pratite cijevi. Označite svaku infuzijsku liniju iznad pumpe i blizu pristupne točke pacijenta. Osim toga, prije pokretanja ili promjene vrećice s norepinefrinima ili brzine infuzije, ručno usmjerite cijev od spremnika s otopinom do pumpe i pacijenta kako biste provjerili jesu li pumpa/kanal i put primjene ispravni.
Prihvatite pregled. Kada se nova infuzija obustavi, potreban je tehnički pregled (npr. barkod) kako bi se provjerili lijek/otopina, koncentracija lijeka i pacijent.
Zaustavite infuziju. Ako se pacijent stabilizira unutar 2 sata od prekida infuzije norepinefrina, razmislite o dobivanju naloga o prekidu od liječnika. Nakon što je infuzija zaustavljena, odmah odvojite infuziju od pacijenta, uklonite je iz pumpe i bacite kako biste izbjegli slučajnu primjenu. Infuzija se također mora odvojiti od pacijenta ako je infuzija prekinuta dulje od 2 sata.
Uspostavite protokol ekstravazacije. Uspostavite protokol ekstravazacije za pjenjenje norepinefrina. Medicinske sestre trebaju biti informirane o ovom režimu, uključujući liječenje fentolamin mesilatom i izbjegavanje hladnih obloga na zahvaćenom području, koji mogu pogoršati oštećenje tkiva.
Procijenite praksu titracije. Pratite poštivanje preporuka osoblja za infuziju norepinefrina, protokola i specifičnih liječničkih recepata, kao i ishode pacijenata. Primjeri mjera uključuju poštivanje parametara titracije potrebnih za nalog; odgodu liječenja; korištenje pametnih pumpi s omogućenim DERS-om (i interoperabilnost); početak infuzije unaprijed određenom brzinom; titraciju prema propisanoj učestalosti i parametrima doziranja; pametna pumpa vas upozorava na učestalost i vrstu doze, dokumentiranje parametara titracije (trebaju odgovarati promjenama doze) i štetu za pacijenta tijekom liječenja.