Vijesti

Pitanje: Norepinefrin je lijek visoke dostupnosti koji se primjenjuje intravenski (IV) kao kontinuirana infuzija. To je vazopresor koji se obično titrira za održavanje odgovarajućeg krvnog tlaka i perfuzije ciljnih organa u kritično bolesnih odraslih osoba i djece s teškom hipotenzijom ili šokom koji traje unatoč odgovarajućoj rehidraciji tekućine. Čak i manje pogreške u titraciji ili dozi, kao i kašnjenja u liječenju, mogu dovesti do opasnih nuspojava. Multicentrični zdravstveni sustav nedavno je ISMP-u poslao rezultate analize zajedničkog uzroka (CCA) za 106 pogrešaka norepinefrina koje su se dogodile 2020. i 2021. Istraživanje višestrukih događaja pomoću CCA omogućuje organizacijama prikupljanje zajedničkih uzroka i ranjivosti sustava. Podaci iz programa izvješćivanja organizacije i pametnih infuzijskih pumpi korišteni su za prepoznavanje potencijalnih pogrešaka.
ISMP je primio 16 izvješća povezanih s noradrenalinom 2020. i 2021. putem ISMP-ovog Nacionalnog programa za prijavu pogrešaka u lijekovima (ISMP MERP). Otprilike trećina tih izvješća bavila se opasnostima povezanim sa sličnim nazivima, oznakama ili pakiranjima, ali zapravo nisu prijavljene pogreške. Objavili smo izvješća o sedam pogrešaka pacijenata s norepinefrinom: četiri pogreške u doziranju (16. travnja 2020.; 26. kolovoza 2021.; 24. veljače 2022.); jedna pogreška netočne koncentracije; jedna pogreška netočne titracije lijeka; slučajni prekid infuzije norepinefrina. Svih 16 ISMP izvješća dodano je multicentričnom zdravstvenom sustavu CCA (n=106), a objedinjeni rezultati (N=122) za svaki korak u procesu uporabe droga prikazani su u nastavku. Prijavljena pogreška je uključena kako bi se pružio primjer nekih uobičajenih uzroka.
Propisati. Identificirali smo nekoliko uzročnih čimbenika povezanih s pogreškama u propisivanju, uključujući nepotrebnu upotrebu oralnih naredbi, propisivanje norepinefrina bez upotrebe skupova naredbi i nejasne ili nesigurne ciljeve i/ili parametre titracije (osobito ako se ne koriste skupovi naredbi). Ponekad su propisani parametri titracije prestrogi ili nepraktični (npr. propisana povećanja su prevelika), što otežava medicinskim sestrama pridržavanje pri praćenju krvnog tlaka pacijenta. U drugim slučajevima, liječnici mogu propisati doze koje se temelje na tjelesnoj težini ili one koje se ne temelje na tjelesnoj težini, ali to je ponekad zbunjujuće. Ovo propisivanje izvan okvira povećava vjerojatnost da će liječnici napraviti pogreške, uključujući pogreške u programiranju pumpe, budući da su u knjižnici pumpi dostupne dvije mogućnosti doziranja. Osim toga, prijavljena su kašnjenja koja su zahtijevala pojašnjenje narudžbe kada su narudžbe za propisivanje uključivale upute za doziranje na temelju težine i one koje se ne temelje na težini.
Liječnik traži od medicinske sestre da napiše recept za norepinefrin za pacijenta s nestabilnim krvnim tlakom. Sestra je unijela nalog točno onako kako je liječnik usmeno naredio: 0,05 mcg/kg/min IV titrirano do ciljnog srednjeg arterijskog tlaka (MAP) iznad 65 mmHg. Ali liječničke upute o doziranju miješaju povećanje doze koje se ne temelji na težini s maksimalnom dozom temeljenom na težini: titrirajte brzinom od 5 mcg/min svakih 5 minuta do maksimalne doze od 1,5 mcg/kg/min. Pametna infuzijska pumpa organizacije nije mogla titrirati dozu mcg/min do maksimalne doze temeljene na težini, mcg/kg/min. Ljekarnici su morali provjeravati upute s liječnicima, što je dovelo do kašnjenja u pružanju skrbi.
Pripremite i distribuirajte. Mnoge pogreške u pripremi i doziranju nastale su zbog prevelikog posla u ljekarni, što je pogoršano ljekarničkim osobljem koje zahtijeva infuzije norepinefrina maksimalne koncentracije (32 mg/250 ml) (dostupno u ljekarnama s formulacijama 503B, ali nije dostupno na svim lokacijama). dovesti do višezadaćnosti i umora. Ostali uobičajeni uzroci pogrešaka pri izdavanju uključuju naljepnice za noradrenalin skrivene u vrećicama koje ne propuštaju svjetlo i nedostatak razumijevanja ljekarničkog osoblja za hitnost izdavanja.
Koinfuzija norepinefrina i nikardipina u vrećici tamne boje jantara pošla je po zlu. Za tamne infuzije, sustav za doziranje ispisao je dvije naljepnice, jednu na samoj vrećici za infuziju, a drugu na vanjskoj strani jantarne vrećice. Infuzije norepinefrina nenamjerno su stavljene u jantarne pakete s oznakom "nikardipin" prije distribucije proizvoda za korištenje različitim pacijentima i obrnuto. Nisu uočene greške prije doziranja ili doziranja. Pacijent liječen nikardipinom dobio je norepinefrin, ali nije uzrokovao dugotrajnu štetu.
upravni. Uobičajene pogreške uključuju pogrešku netočne doze ili koncentracije, pogrešku netočne brzine i pogrešku netočnog lijeka. Većina tih pogrešaka nastala je zbog netočnog programiranja pametne infuzijske pumpe, dijelom zbog prisutnosti odabira doze u knjižnici lijekova, i po težini i bez nje; pogreške u pohranjivanju; spajanje i ponovno spajanje prekinutih ili obustavljenih infuzija kako bi pacijent započeo pogrešnu infuziju ili nije označio linije i nije ih slijedio pri pokretanju ili nastavku infuzije. Nešto je pošlo po zlu u hitnim sobama i operacijskim dvoranama, a kompatibilnost pametne pumpe s elektroničkim zdravstvenim kartonima (EHR) nije bila dostupna. Također je prijavljena ekstravazacija koja dovodi do oštećenja tkiva.
Medicinska sestra je primijenila norepinefrin prema uputama brzinom od 0,1 µg/kg/min. Umjesto da programira pumpu da isporučuje 0,1 mcg/kg/min, medicinska sestra je programirala pumpu da isporučuje 0,1 mcg/min. Kao rezultat toga, pacijent je primio 80 puta manje norepinefrina od propisanog. Kad je infuzija postupno titrirana i dosegla brzinu od 1,5 µg/min, medicinska sestra je procijenila da je dosegla propisanu maksimalnu granicu od 1,5 µg/kg/min. Budući da je pacijentov srednji arterijski tlak još uvijek bio abnormalan, dodan je drugi vazopresor.
Inventar i skladištenje. Većina pogrešaka događa se prilikom punjenja ormarića za automatsko doziranje (ADC) ili mijenjanja bočica norepinefrina u kodiranim kolicima. Glavni razlog za ove greške u popisu je isto označavanje i pakiranje. Međutim, identificirani su i drugi uobičajeni uzroci, kao što su niske standardne razine infuzije norepinefrina u ADC-u koje nisu bile dovoljne da zadovolje potrebe jedinice za njegu pacijenata, što je dovelo do odgode liječenja ako su ljekarne morale nadoknađivati ​​infuzije zbog nestašice. Neuspjeh skeniranja crtičnog koda svakog norepinefrinskog proizvoda tijekom pohranjivanja ADC-a još je jedan uobičajeni izvor pogreške.
Ljekarnik je greškom ponovno napunio ADC otopinom norepinefrina od 32 mg/250 ml pripremljenom u ljekarni u proizvođačevoj ladici s prethodnom smjesom od 4 mg/250 ml. Medicinska sestra je naišla na pogrešku dok je pokušavala primiti infuziju norepinefrina od 4 mg/250 ml od ADC-a. Crtični kod na svakoj pojedinačnoj infuziji nije skeniran prije stavljanja u ADC. Kada je medicinska sestra shvatila da se u ADC-u nalazi samo vrećica od 32 mg/250 ml (trebala bi biti u rashladnom dijelu ADC-a), tražila je točnu koncentraciju. Infuzijske otopine norepinefrina 4mg/250mL nisu dostupne u ljekarnama jer proizvođač nema već pripremljenih pakiranja od 4mg/250mL, što dovodi do kašnjenja u miješanju pomoći u infuziji.
monitor. Pogrešno praćenje bolesnika, titracija infuzije norepinefrina izvan parametara narudžbe i nepredviđanje kada je potrebna sljedeća vrećica za infuziju najčešći su uzroci pogrešaka u praćenju.
Umirućem pacijentu s naredbom da se "ne oživljava" ubrizgava se norepinefrin da potraje dovoljno dugo da se njezina obitelj oprosti. Infuzija norepinefrina je završila, au ADC-u nije bilo rezervne vrećice. Sestra je odmah nazvala ljekarnu i zatražila novu torbu. Ljekarna nije stigla pripremiti lijek prije no što je pacijentica preminula i oprostila se od svoje obitelji.
Opasnost. Sve opasnosti koje nisu rezultirale pogreškom prijavljuju se ISMP-u i uključuju slične oznake ili nazive lijekova. Većina izvješća ukazuje na to da se čini da su pakiranje i označavanje različitih koncentracija infuzija norepinefrina koje dijele vanjski suradnici 503B gotovo identični.
Preporuke za sigurnu praksu. Razmotrite sljedeće preporuke kada razvijate ili revidirate strategiju svoje ustanove kako biste smanjili pogreške u sigurnoj uporabi infuzija norepinefrina (i drugih vazopresora):
ograničiti koncentraciju. Standardizirano za ograničeni broj koncentracija za liječenje pedijatrijskih i/ili odraslih bolesnika. Navedite ograničenje težine za najkoncentriraniju infuziju koja će biti rezervirana za pacijente s ograničenjem tekućine ili kojima su potrebne veće doze norepinefrina (kako bi se minimizirale promjene vrećice).
Odaberite jednu metodu doziranja. Standardizirajte recepte za infuziju norepinefrina na temelju tjelesne težine (mcg/kg/min) ili bez nje (mcg/min) kako biste smanjili rizik od pogreške. Inicijativa za sigurnosne standarde Američkog društva farmaceuta zdravstvenog sustava (ASHP)4 preporučuje upotrebu jedinica doziranja norepinefrina u mikrogramima/kg/minuti. Neke bolnice mogu standardizirati dozu na mikrograme po minuti ovisno o preferencijama liječnika – obje su prihvatljive, ali dvije opcije doziranja nisu dopuštene.
Zahtijeva propisivanje prema standardnom obrascu narudžbe. Zahtijeva recept za infuziju norepinefrina pomoću standardnog predloška za naručivanje s obaveznim poljima za željenu koncentraciju, mjerljiv cilj titracije (npr. SBP, sistolički krvni tlak), parametre titracije (npr. početna doza, raspon doze, jedinica povećanja i učestalost doziranja) gore ili dolje ), način primjene i maksimalnu dozu koja se ne smije prekoračiti i/ili treba pozvati liječnika. Zadano vrijeme obrade treba biti "stat" da bi te narudžbe imale prednost u redu čekanja ljekarne.
Ograničite usmene naredbe. Ograničite usmene naloge na stvarne hitne slučajeve ili kada liječnik fizički nije u mogućnosti unijeti ili napisati nalog elektroničkim putem. Liječnici se moraju sami dogovoriti osim ako ne postoje olakotne okolnosti.
Kupujte gotova rješenja kada su dostupna. Upotrijebite koncentracije prethodno pomiješanih otopina norepinefrina od proizvođača i/ili otopina koje su pripremili dobavljači treće strane (kao što je 503B) kako biste skratili vrijeme pripreme u ljekarni, smanjili odgode liječenja i izbjegli pogreške u ljekarničkoj formulaciji.
diferencijalna koncentracija. Razlikujte različite koncentracije tako da ih vizualno razlikujete prije doziranja.
Osigurajte odgovarajuće razine brzine ADC-a. Opskrbite se ADC-om i osigurajte odgovarajuće infuzije norepinefrina kako biste zadovoljili potrebe pacijenata. Pratite upotrebu i prilagodite standardne razine prema potrebi.
Kreirajte procese za serijsku obradu i/ili spajanje na zahtjev. Budući da može potrajati neko vrijeme za miješanje neiskorištene maksimalne koncentracije, ljekarne mogu koristiti različite strategije za davanje prioriteta pravodobnoj pripremi i isporuci, uključujući doziranje i/ili komprimiranje kada su spremnici prazni unutar nekoliko sati, na upit točke skrbi ili obavijesti putem e-pošte. pripremljeni.
Svaki paket/bočica se skenira. Kako biste izbjegli pogreške tijekom pripreme, distribucije ili skladištenja, skenirajte crtični kod na svakoj vrećici ili bočici za infuziju norepinefrina radi provjere prije pripreme, distribucije ili skladištenja u ADC. Crtični kodovi mogu se koristiti samo na naljepnicama koje su pričvršćene izravno na paket.
Provjerite naljepnicu na vrećici. Ako se tijekom rutinske provjere doziranja koristi nepropusna vrećica, infuziju norepinefrina treba privremeno izvaditi iz vrećice radi testiranja. Alternativno, stavite vrećicu za zaštitu od svjetlosti preko infuzije prije testiranja i stavite je u vrećicu odmah nakon testiranja.
Stvorite smjernice. Odredite smjernice (ili protokol) za titraciju infuzije norepinefrina (ili drugog titriranog lijeka), uključujući standardne koncentracije, sigurne raspone doza, tipična povećanja doze titracije, učestalost titracije (minute), maksimalnu dozu/brzinu, osnovnu vrijednost i potrebno praćenje. Ako je moguće, povežite preporuke s redoslijedom titracije u Medicine Regulatory Record (MAR).
Koristite pametnu pumpu. Sve infuzije norepinefrina daju se i titriraju pomoću pametne infuzijske pumpe s omogućenim sustavom smanjenja pogreške doze (DERS) tako da DERS može upozoriti zdravstvene djelatnike na moguće pogreške u propisivanju, izračunu ili programiranju.
Omogući kompatibilnost. Gdje je moguće, omogućite dvosmjernu pametnu infuzijsku pumpu koja je kompatibilna s elektroničkim zdravstvenim kartonima. Interoperabilnost omogućuje da se pumpe unaprijed napune s provjerenim postavkama infuzije koje je propisao liječnik (barem na početku titracije) i također povećava svijest ljekarnika o tome koliko je preostalo u titriranim infuzijama.
Označite linije i iscrtajte cijevi. Označite svaku infuzijsku liniju iznad pumpe i blizu pristupne točke za pacijenta. Osim toga, prije pokretanja ili promjene vrećice norepinefrina ili brzine infuzije, ručno usmjerite cijev od spremnika otopine do pumpe i pacijenta kako biste provjerili jesu li pumpa/kanal i put primjene ispravni.
Prihvati inspekciju. Kada se obustavi nova infuzija, potreban je tehnički pregled (npr. crtični kod) za provjeru lijeka/otopine, koncentracije lijeka i pacijenta.
Zaustavite infuziju. Ako je pacijent stabilan unutar 2 sata od prekida infuzije norepinefrina, razmislite o dobivanju naloga o prekidu od liječnika. Nakon što se infuzija prekine, odmah odvojite infuziju od pacijenta, izvadite je iz pumpe i bacite kako biste izbjegli slučajnu primjenu. Infuzija se također mora odvojiti od pacijenta ako je infuzija prekinuta dulje od 2 sata.
Postavite protokol ekstravazacije. Postavite protokol ekstravazacije za pjenjenje norepinefrina. Medicinske sestre treba obavijestiti o ovom režimu, uključujući liječenje fentolamin mezilatom i izbjegavanje hladnih obloga na zahvaćeno područje, koji mogu pogoršati oštećenje tkiva.
Ocijenite praksu titracije. Pratite usklađenost osoblja s preporukama za infuziju norepinefrina, protokolima i posebnim liječničkim receptima, kao i ishodima pacijenata. Primjeri mjera uključuju usklađenost s parametrima titracije potrebnim za narudžbu; kašnjenje u liječenju; korištenje pametnih crpki s omogućenim DERS-om (i interoperabilnošću); započeti infuziju unaprijed određenom brzinom; titracija prema propisanoj učestalosti i parametrima doziranja; pametna pumpa upozorava vas na učestalost i vrstu doze, dokumentaciju o parametrima titracije (trebaju odgovarati promjenama doze) i štetu pacijentu tijekom liječenja.