Vijesti

Pitanje: Norepinefrin je lijek velike dostupnosti koji se intravenski daje (IV) kao kontinuirana infuzija. To je vazopresor koji se obično titrira za održavanje odgovarajućeg krvnog tlaka i perfuzije ciljanog organa kod kritično bolesnih odraslih i djece s jakom hipotenzijom ili šokom koji traje unatoč odgovarajućoj rehidraciji tekućine. Čak i manje pogreške u titraciji ili dozi, kao i kašnjenja u liječenju, mogu dovesti do opasnih nuspojava. Multicentrični zdravstveni sustav nedavno je poslao ISMP rezultatima zajedničke analize uzroka (CCA) za 106 grešaka norepinefrina koje su se dogodile 2020. i 2021. godine. Istraživanje više događaja s CCA omogućava organizacijama da prikupe uobičajene uzroke i ranjivosti sustava. Podaci iz programa izvještavanja organizacije i pametnih infuzijskih pumpi korišteni su za identificiranje potencijalnih pogrešaka.
ISMP je u 2020. i 2021. godine primio 16 izvještaja o noradrenalinu putem Nacionalnog programa izvještavanja o pogrešci lijekova ISMP-a (ISMP MERP). Otprilike trećina ovih izvještaja bavila se opasnostima povezanim sa sličnim imenima, naljepnicama ili pakiranjem, ali zapravo nisu zabilježene pogreške. Objavili smo izvještaje o sedam pogrešaka pacijenata s norepinefrinom: četiri pogreške u doziranju (16. travnja 2020.; 26. kolovoza 2021; 24. veljače 2022.); jedna pogreška netočne koncentracije; jedna pogreška netočne titracije lijeka; Slučajni prekid infuzije norepinefrina. Svih 16 ISMP izvještaja dodano je u CCA višecentrični zdravstveni sustav (n = 106), a združeni rezultati (n = 122) za svaki korak u postupku upotrebe lijeka prikazani su u nastavku. Uključena je prijavljena pogreška kako bi se pružila primjer nekih uobičajenih uzroka.
Propisati. Identificirali smo nekoliko uzročnih čimbenika povezanih s pogreškama propisivanja, uključujući nepotrebnu upotrebu usmenih naredbi, propisivanje norepinefrina bez upotrebe skupova naredbi, i nejasnih ili neizvjesnih ciljeva i/ili parametara titracije (posebno ako se ne koriste skupovi naredbi). Ponekad su propisani parametri titracije previše strogi ili nepraktični (npr. Propisani koraci su preveliki), što medicinskim sestrama otežava pridržavanje prilikom praćenja krvnog tlaka pacijenta. U drugim slučajevima liječnici mogu propisati doze temeljene na težini ili ne-težine, ali to se ponekad zbunjuje. Ovo propisivanje izvan okvira povećava vjerojatnost da će liječnici nizvodno napraviti pogreške, uključujući pogreške u programiranju crpki, budući da su u knjižnici pumpi dostupne dvije mogućnosti doziranja. Osim toga, prijavljena su kašnjenja koja zahtijevaju pojašnjenje naloga prilikom propisivanja naloga uključivale su upute za doziranje na temelju težine i ne-težine.
Liječnik traži od medicinske sestre da napiše recept za norepinefrin za pacijenta s nestabilnim krvnim tlakom. Medicinska sestra ušla je u redoslijed točno onako kako je liječnik usmeno naručio: 0,05 mcg/kg/min IV titrirano do ciljanog srednjeg arterijskog tlaka (MAP) iznad 65 mmHg. No, liječničke upute za doziranje miješaju eskalaciju doze koja se ne temelji na težini s maksimalnom dozom na temelju težine: titrirati brzinom od 5 mcg/min svakih 5 minuta do maksimalne doze od 1,5 mcg/kg/min. Pumpa za pametnu infuziju organizacije nije bila u stanju titrirati dozu MCG/min do maksimalne doze koja se temelji na težini, MCG/kg/min. Ljekarnici su morali provjeriti upute s liječnicima, što je dovelo do kašnjenja u pružanju skrbi.
Pripremite i distribuirajte. Mnoge pogreške u pripremi i doziranju nastaju zbog prekomjernog opterećenja ljekarni, pogoršano od strane farmaceutskog osoblja koje zahtijevaju maksimalnu koncentraciju infuzije norepinefrina (32 mg/250 ml) (dostupno na 503B ljekarni za formulaciju, ali nije dostupno na svim lokacijama). dovesti do više zadataka i umora. Ostali uobičajeni uzroci pogrešaka u dodjeli uključuju naljepnice noradrenalina skrivene u laganim vrećama i nedostatak razumijevanja od strane farmaceutskog osoblja hitnosti raspodjele.
Konfuzija norepinefrina i nicardipina u tamnoj jantarnoj vrećici krenula je po zlu. Za tamne infuzije, sustav doziranja ispisao je dvije naljepnice, jednu na samoj infuzijskoj vrećici, a drugi na vanjskoj strani jantarne torbe. Infuzije norepinefrina nehotice su smještene u jantarne pakete s oznakom "nikardipin" prije raspodjele proizvoda za upotrebu od strane različitih pacijenata i obrnuto. Pogreške nisu primijećene prije izdavanja ili doziranja. Pacijent liječen nikardipinom dobio je norepinefrin, ali nije nanio dugoročnu štetu.
upravni. Uobičajene pogreške uključuju pogrešnu pogrešku doze ili koncentracije, pogrešku u pogrešnoj brzini i pogrešku u pogrešci lijeka. Većina tih pogrešaka nastaje zbog pogrešnog programiranja pametne infuzijske pumpe, dijelom zbog prisutnosti odabira doze u knjižnici lijekova, i po težini i bez nje; pogreške u skladištu; Povezanost i ponovno povezivanje prekinutih ili suspendiranih infuzija s pacijentom pokrenula je pogrešnu infuziju ili nije označila crte i nije ih slijedila prilikom pokretanja ili nastavljanja infuzije. Nešto je pošlo po zlu u hitnim službama i operacijskim salama, a pametna kompatibilnost s pumpama s elektroničkim zdravstvenim dokumentima (EHR) nije bila dostupna. Zabilježena je i ekstravazacija dovodeći do oštećenja tkiva.
Medicinska sestra upravljala je norepinefrin prema usmjerenoj brzini od 0,1 µg/kg/min. Umjesto programiranja pumpe za isporuku 0,1 mcg/kg/min, medicinska sestra je programirala pumpu za isporuku 0,1 mcg/min. Kao rezultat toga, pacijent je primio 80 puta manje norepinefrina nego što je propisano. Kad je infuzija postupno titrirana i dostigla je brzinu od 1,5 µg/min, medicinska sestra je ocijenila da je dosegla propisanu maksimalnu granicu od 1,5 µg/kg/min. Budući da je pacijentov srednji arterijski pritisak još uvijek bio nenormalan, dodan je drugi vazopresor.
Zaliha i skladištenja. Većina pogrešaka nastaje prilikom popunjavanja ormara za automatske dispenzije (ADC) ili promjene norepinefrinskih bočica u kodiranim kolicama. Glavni razlog ovih pogrešaka u zalihama je isto označavanje i pakiranje. Međutim, identificirani su i drugi uobičajeni uzroci, kao što su niske standardne razine infuzije norepinefrina na ADC -u koje nisu bile dovoljne da bi zadovoljile potrebe jedinice za njegu pacijenata, što je dovelo do kašnjenja u liječenju ako ljekarne moraju nadoknaditi infuzije zbog nedostataka. Neuspjeh u skeniranju barkoda svakog norepinefrin proizvoda tijekom skladištenja ADC je još jedan uobičajeni izvor pogreške.
Ljekarnik je pogrešno napunio ADC s ljekarni pripremljenom 32 mg/250 ml otopine norepinefrina u proizvođaču 4 mg/250 ml Premiks ladice. Medicinska sestra naišla je na pogrešku dok je pokušavala primiti infuziju norepinefrina od 4 mg/250 ml iz ADC -a. Barkod na svakoj pojedinačnoj infuziji nije skeniran prije nego što je stavljen u ADC. Kad je medicinska sestra shvatila da u ADC -u postoji samo vrećica od 32 mg/250 ml (trebala bi biti u rashladnom dijelu ADC -a), zatražila je ispravnu koncentraciju. Norepinefrin 4MG/250ML rješenja za infuziju nisu dostupna u ljekarnama zbog nedostatka proizvođača premijeranih 4MG/250ML paketa, što rezultira kašnjenjima u miješanju pomoći u infuziji.
monitor. Pogrešno nadgledanje bolesnika, titracija infuzija norepinefrina izvan parametara reda, a ne predviđanje kada je potrebna sljedeća vreća za infuziju najčešći su uzroci pogrešaka u praćenju.
Umiruća pacijentica s naredbama da "ne oživljava" ubrizgava se norepinefrinom da bi trajala dovoljno dugo da se njezina obitelj oprosti. Infuzija norepinefrina završila je i nije bilo rezervne torbe u ADC -u. Sestra je odmah nazvala ljekarnu i zatražila novu torbu. Ljekarna nije imala vremena pripremiti lijek prije nego što je pacijentica preminula i oprostila se od svoje obitelji.
Opasnost. Sve opasnosti koje nisu rezultirale pogreškom prijavljene su ISMP -u i uključuju slična označavanje ili imena lijekova. Većina izvještaja ukazuje da je pakiranje i označavanje različitih koncentracija infuzija norepinefrina koji se izdvajaju 503B outsourcers gotovo identično.
Preporuke za sigurnu praksu. Razmotrite sljedeće preporuke pri razvoju ili reviziji strategije vašeg objekta za smanjenje pogrešaka u sigurnoj upotrebi norepinefrina (i ostalih vazopressora) infuzija:
granična koncentracija. Standardiziran za ograničen broj koncentracija za liječenje pedijatrijskih i/ili odraslih bolesnika. Navedite granicu težine za najčešće koncentrirane infuzije koja se rezervira za bolesnike s ograničenjem tekućine ili zahtijeva veće doze norepinefrina (kako biste minimizirali promjene vrećice).
Odaberite jednu metodu doziranja. Standardizirajte recepti za infuziju norepinefrina kako se temelje na tjelesnoj težini (MCG/kg/min) ili bez njega (MCG/min) kako biste smanjili rizik od pogreške. Inicijativa sigurnosnih standarda Američkog društva za zdravstveni sustav (ASHP) preporučuje uporabu jedinica doziranja norepinefrina u mikrogramima/kg/minutu. Neke bolnice mogu standardizirati doziranje mikrograma u minuti, ovisno o preferencijama liječnika - obje su prihvatljive, ali dvije mogućnosti doziranja nisu dopuštene.
Zahtijeva propisivanje prema standardnom predlošku narudžbe. Zahtijeva recept za infuziju norepinefrina pomoću standardnog predloška za naručivanje s potrebnim poljima za željenu koncentraciju, mjerljivu titracijsku metu (npr. SBP, sistolički krvni tlak), parametri titracije (npr. Početna doza, raspon doze, jedinica povećanja i ne treba biti prepuštena i maksimalna dna. Zadano vrijeme preokreta trebalo bi biti "stat" za ove naredbe da iskoriste prednost u redu ljekarne.
Ograničite verbalne naloge. Ograničite verbalne naloge na stvarne hitne slučajeve ili kada liječnik fizički ne može unijeti ili napisati narudžbu elektroničkim putem. Liječnici moraju dogovoriti vlastite dogovore, osim ako nema olakšavajućih okolnosti.
Kupite gotova rješenja kad su dostupna. Koristite koncentracije usmjerenih norepinefrinskih otopina proizvođača i/ili otopina koje su pripremili treći dobavljači (poput 503B) kako biste smanjili vrijeme pripreme ljekarni, smanjenje kašnjenja u liječenju i izbjegavanje pogrešaka u formulaciji ljekarne.
diferencijalna koncentracija. Razlikovati različite koncentracije čineći ih vizualno različitim prije doziranja.
Omogućite odgovarajuću razinu stope ADC -a. Zalihe na ADC i osigurajte odgovarajuće infuzije norepinefrina kako bi se zadovoljile potrebe pacijenata. Nadgledajte upotrebu i prilagodite standardne razine prema potrebi.
Stvorite procese za serijsku obradu i/ili sastavljanje na zahtjev. Budući da može potrajati vrijeme da se pomiješaju neupućenu maksimalnu koncentraciju, ljekarne mogu upotrijebiti razne strategije za prioritet za pravovremenu pripremu i isporuku, uključujući doziranje i/ili komprimiranje kada su spremnici prazni u roku od nekoliko sati, a to je potrebno pripremiti točku skrbi ili obavijesti e -pošte.
Svaki paket/bočica se skenira. Da biste izbjegli pogreške tijekom pripreme, distribucije ili skladištenja, skenirajte barkod na svakoj vrećici norepinefrin ili bočice za provjeru prije pripreme, distribucije ili skladištenja u ADC. Barkodovi se mogu koristiti samo na naljepnicama koje su pričvršćene izravno na paket.
Provjerite naljepnicu na torbi. Ako se tijekom rutinske provjere doziranja koristi lagana vreća, infuziju norepinefrina treba privremeno ukloniti iz vrećice za testiranje. Alternativno, stavite vrećicu za zaštitu svjetla preko infuzije prije ispitivanja i stavite je u torbu odmah nakon testiranja.
Stvorite smjernice. Uspostavite smjernice (ili protokol) za infuzijsku titraciju norepinefrina (ili drugog titriranog lijeka), uključujući standardne koncentracije, raspon sigurnih doza, tipične priraste doze titracije, frekvenciju titracije (minute), maksimalnu dozu/brzinu, osnovnu vrijednost i praćenje. Ako je moguće, povezati preporuke s nalogom titracije u regulatornom zapisu lijekova (Mar).
Koristite pametnu pumpu. Sve infuzije norepinefrina infuziraju se i titriraju pomoću pametne infuzijske pumpe sa sustavom smanjenja pogreške u dozi (DERS) kako bi DER -i mogli upozoriti zdravstvene radnike na potencijalne pogreške u propisivanju, izračunavanju ili programiranju.
Omogući kompatibilnost. Gdje je to moguće, omogućite dvosmjerna pametna infuzijska pumpa koja je kompatibilna s elektroničkim zdravstvenim dokumentima. Interoperabilnost omogućava da se crpke ispune s provjerenim infuzijskim postavkama koje je propisao liječnik (barem na početku titracije), a također povećava svijest o ljekarni o tome koliko je ostalo u titriranim infuzijama.
Označite linije i pratite cijevi. Označite svaku liniju infuzije iznad crpke i u blizini pristupne točke pacijenta. Osim toga, prije početka ili promjene norepinefrin vrećice ili brzine infuzije, ručno usmjerite cijevi iz spremnika otopine na crpku i pacijenta kako biste provjerili jesu li pumpa/kanal i put primjene točni.
Prihvatiti inspekciju. Kada se obustavi nova infuzija, potreban je tehnički pregled (npr. Barkod) za provjeru lijeka/otopine, koncentracije lijeka i pacijenta.
Zaustavite infuziju. Ako je pacijent stabilan u roku od 2 sata od prekida infuzije norepinefrina, razmislite o dobivanju naloga za prekid liječnika liječenja. Nakon što se infuzija zaustavi, odmah isključite infuziju od pacijenta, uklonite je iz crpke i odbacite kako biste izbjegli slučajnu primjenu. Infuzija također mora biti isključena od pacijenta ako je infuzija prekinuta više od 2 sata.
Postavite protokol ekstravazacije. Postavite protokol ekstravazacije za pjevanje norepinefrina. Medicinske sestre trebaju biti informirane o ovom režimu, uključujući liječenje fentolamin mesilatom i izbjegavanje hladnih kompresa na zahvaćenom području, što može pogoršati oštećenje tkiva.
Ocijenite praksu titracije. Pratite usklađenost osoblja s preporukama za infuziju norepinefrina, protokole i specifične recepte liječnika, kao i ishode pacijenata. Primjeri mjera uključuju usklađenost s parametrima titracije potrebne za narudžbu; kašnjenje u liječenju; upotreba pametnih pumpi s omogućenim DER -ovima (i interoperabilnosti); Pokrenite infuziju unaprijed određenom brzinom; titracija prema propisanoj frekvenciji i parametrima doziranja; Pametna pumpa upozorava vas na frekvenciju i vrstu doze, dokumentaciju parametara titracije (trebala bi se podudarati s promjenama doze) i štetnoj šteti tijekom liječenja.